Normalizácia deviácie

Asi netušíte o čom je reč. Takmer nikto nevie.

Možno preto je to taký účinný zabijak.

Challenger 1986. Tunel Mont Blanc 1999. Columbia 2003. Let Air France 447 v roku 2009. Yak-Servis 2011 v Jaroslavli a mnoho tu nespomenutých katastrof, tisícky mŕtvych na cestách. Zničené firmy a osudy.

Čo je tá vec, ktorá tak úspešne uniká našej pozornosti?

Slovenská verzia znie: Dovtedy sa chodí s krčahom po vodu, kým sa nerozbije.

Existujú totiž pravidlá, ktoré sú napísané krvou. Železničiari ich nazývajú "červené", lebo pri ich porušení tečie krv. To sú tie nepríjemné, obmedzujúce pravidlá, ktoré sa ľuďom často nechce do bodky dodržiavať. To sú tie postupy, ktoré sa niekto rozhodne porušiť a vtedy si povie - takto to stačí, však aj tak sa nič vážne nestalo.

Dajme si príklad, ktorý túto záležitosť objasní. Explózia raketoplánu Challenger.

Pri raketoplánoch bolo veľa komponentov, ktoré boli označené ako súčiastky najvyššej dôležitosti a akákoľvek pochybnosť o ich funkčnosti vyžadovala podľa predpisov okamžité zastavenie letov. Jedna z týchto súčiastok boli tesnenia jednotlivých segmentov pomocných rakiet na pevné palivo, ktoré pomáhajú raketoplánu vyletieť do vesmíru:

Tie tesnenia sa volajú O-krúžky. V ideálnom prípade by mala byť takáto raketa skonštruovaná z jedného kusa, ale keďže výrobca je až v Utahu, kvôli problémom s dopravou sa rozhodli pri dĺžke 45 metrov použiť kratšie segmenty a zmontovať ich až na Floride. Z toho vyplýva, že jednotlivé tubusy sa musia do seba zasunúť a utesniť.  Na to slúži tesniaca pasta označená na obrázku písmenom H a potom dva O-krúžky (B a C). (A je oceľový plášť. B hlavný, C záložný krúžok. D zosilnenie plášťa. E a F izolácia. G výstelka komory. H je tesniaca pasta. I je pevné palivo.)

V sivej časti sa počas horenia motora pohybujú pod tlakom nesmierne horúce plyny, ktoré by vedeli roztaviť aj železo. Projektanti predpokladali, že hlavný O-krúžok by mal zastaviť akékoľvek prieniky plynov a záložný krúžok (označený C) by sa nikdy nemal dostať do kontaktu s vyššími teplotami.

Už po druhej misii raketoplánu inžinieri s hrôzou zistili, že na záložnom O-krúžku sú stopy ohňa. Keďže sa jedná o komponenty s najvyššou prioritou, správne malo dôjsť k zastaveniu letov až do vyriešenia problému.

Oheň na záložnom krúžku = deviácia. Alebo to môžeme nazvať odchýlka.

Inžinieri začali bombardovať manažment varovaniami. Výrobcovia rakiet, firma Morton Thiokol, najprv spoločne s nižšou úrovňou manažmentu NASA ututlali problém a urobili zmenu dizajnu, no problém pretrvával. Pred katastrofou sa z 24 letov až v 14 prípadoch odohrala táto závažná deviácia. Odborníci si všimli, že problémy sa vyskytujú častejšie pri nízkych teplotách atmosféry. Materiál O-krúžku sa podobá na gumu a v chlade dostatočne nepruží, neprilieha na steny a riziko katastrofického prieniku plynov je vyššie. 

NASA nezastavila lety, bola pod tlakom dodržať plán letov. Bezpečnostné štandardy vyžadovali jednu vec, ale tlaky verejnej mienky, politikov, atď. priviedli manažment k privretiu oka = deviácia. Stalo sa niečo? Dopravili sme raketoplán na obežnú dráhu? Tak načo robíte paniku?

Ak sa dopustíte deviácie, môžete mať šťastie a katastrofa nenastane. Ustúpili ste od svojich či predpísaných štandardov. Mávnete rukou. Potom to, čo malo byť jednorazové porušenie, zopakujete. A stane sa vám to normou. Tomu sa hovorí normalizácia deviácie. 

Niekto sadne do auta a nemá istotu, či alkohol už z krvi vyprchal. Nikde nebola policajná hliadka, nič sa cestou neprihodilo. Zopakuje to, opäť sa nič neprihodilo. Potom si dovoľuje stále viac. A odchýlku (deviáciu) už začne považovať za normu.

Lety raketoplánov prebiehali zdanlivo normálne. Tlak manažmentu, vlády, médií bol nesmierny. Raketoplány mali absolvovať 25 misií ročne, aby sa tento spôsob dopravy stal lacnejším, ako klasické rakety. Challenger mal v roku 1986 vyniesť na obežnú dráhu prvú civilnú osobu - učiteľku Christu McAuliffe. Pôvodný termín štartu bol stanovený na 22. január 1986. Museli ho však presunúť viackrát - najprv kvôli počasiu, potom pre poruchu na poklope kabíny. Keď ten problém vyriešili, spustil sa vietor prekračujúci normy. Keď sa vietor utíšil, čas pokročil a už bolo v ten deň neskoro na štart. Nervy pracovníkov NASA dostávali zabrať. Nový dátum štartu stanovili na 29. január.

Keďže predpoveď počasia sľubovala -8°C, výrobca prídavných rakiet si vyžiadal konferenčný hovor s rôznymi úrovňami manažmentu NASA a požadoval ďalšie odloženie štartu. Manažér NASA Lawrence Mulloy sa zlostne opýtal - "Panebože Thiokol, som zhrozený, kedy ma necháte štartovať, v apríli???" Jeden z inžinierov výrobcu rakiet - Roger Boisjoly - už dávnejšie bombardoval vedenie varovaniami o probléme, sa teraz zúfalo dožadoval zrušenia letu. Najprv stál manažment výrobcu za ním, no potom padla veta: "Dobre sa zamyslite nad tým, aké odporúčanie nám dáte." Keďže výrobca sa v tom čase uchádzal o multimiliónové zákazky, pochopili to ako hrozbu a nakoniec prestali klásť odpor. Čas odpalu stanovili na  10:38 a potom ešte o hodinu neskôr, aby sa dočkali poludňajšieho oteplenia.

Hlavné motory už bežali naplno, keď naštartovali pomocné rakety na pevné palivo. Necelú sekundu po vypustení raketoplánu sa na pravom motore objavil čierny dym (obrázok vpravo). Objavil sa približne na dve sekundy, keď sa plášť pod tlakom nafúkol a spoj sa ohol. 2760 stupňov horúce plyny začali prúdiť cez vzniknutú medzeru. Toto sa stalo aj pri predchádzajúcich štartoch, no vtedy nebolo tesnenie stuhnuté mrazom a stihlo zmeniť tvar a utesniť medzeru. Teraz zhoreli obidva O-krúžky až na 20% obvodu a to, čo boli predtým O-krúžky, to je ten čierny dym na obrázku... Ešte stále by to nebolo márne, lebo trhlina sa utesnila oxidmi zo zhoreného paliva a plamene prestali šľahať. Ak by sa nestalo toto, vesmírna loď by explodovala ešte na odpaľovacej rampe.

Ale 37 sekúnd po štarte vletela vesmírna loď do oblasti vzdušnej turbulencie, ktorou letela po dobu 27 sekúnd. Bola to dovtedy najsilnejšia turbulencia, akej musel raketoplán čeliť. Vibrácie poškodili náhodné provizórne tesnenie zo spalín a plyny začali prúdiť cez spoj a stále zväčšovali dieru. V čase necelých 58 sekúnd po štarte zaznamenali kamery plamene šľahajúce na dolný pravý okraj nádrže na vodík a kyslík (na obrázku vľavo). Pokles tlaku v pravom motore spôsobil, že ťah začal byť nerovnomerný a riadiace trysky sa to snažili kompenzovať. Po ďalších 6 sekundách tento plameň ako obrovský autogén prepálil susednú obrovskú nádrž. Senzory ohlásili do letového centra pokles tlaku vo vodíkových nádržiach. V tom čase leteli cez hustejšie vrstvy atmosféry na znížený výkon, prekonali rýchlosť zvuku a chystali sa vrátiť na plný výkon motorov. Veliteľ lode to potvrdil a bola to posledná ucelená komunikácia z Challengeru. Pozrite, akú veľkú dieru vypálili plamene na stene rakety:

V čase 72,284 sekúnd od štartu došlo k prudkému bočnému pohybu. Následne došlo k odpáleniu dna vodíkovej nádrže, tá vyštartovala nahor a zrazila sa s kyslíkovou nádržou. Pravá pomocná raketa s odtrhnutým dolným závesom vybočila a jej špička silno narazila do predku lode, ktorá sa celá začala točiť nesprávnym smerom. Aerodynamické sily doslova roztrhali Challenger na kusy, dosahovali preťaženie až 20 g a navzdory všeobecne prijatým predstavám samotnú loď nezničila explózia, ale sa rozpadla pod náporom vzduchu. Samotná kabína (pozri šipku na obr.) padala nadol približne 2,5 minúty. Prinajmenšom časť astronautov si zapla núdzový prívod kyslíka a aj z mora vylovené riadiace panely boli zreteľne poprepínané ľudskou rukou, keď sa pilot pokúšal zapojiť núdzové zdroje elektrickej energie. Je pravdepodobné, že tesnosť kabíny bola porušená a tak napriek kyslíku by vo výške 15 km celá posádka bez pretlakových skafandrov pomerne rýchlo stratila vedomie. Ak nie, potom žili a boli pri vedomí až do nárazu na hladinu, no na toto už nikto nevie dať spoľahlivú odpoveď.

V tomto krátkom videu uvidíte animovaný priebeh:

Po katastrofe vyšetrovacia komisia pomerne rýchlo zistila, že ešte noc pred štartom sa inžinieri pokúšali zastaviť let raketoplánu. Netrvalo dlho a bola odhalená aj normalizácia deviácie ako súčasť manažérskej kultúry v NASA. Problém s dizajnom spojov a O-krúžkov bol známy od roku 1977 a namiesto redizajnu sa manažéri uspokojili s konštatovaním, že problém predstavuje akceptovateľné riziko. Táto normalizácia deviácie bola jasne v rozpore so smernicami NASA. Neskôr bol zmenený nielen dizajn pomocných rakiet, ale došlo aj k náprave manažérskych postupov, aby nebolo možné znižovať bezpečnostný štandard pri letoch do vesmíru. Keď potom o 17 rokov neskôr zhorel raketoplán Columbia pri návrate do atmosféry, ukázalo sa, že normalizácia deviácie opäť erodovala manažérske štruktúry v NASA.


Nedostatočný tréning pilotov v Air France, ktorí mali problém prevziať a zvládnuť manuálne riadenie počas letu AF 447, keď došlo k upchatiu senzorov rýchlosti, by odborník tiež priradil k fenoménu "normalizácia deviácie".

Nuž a našinca až zdvihne zo stoličky, keď si prečíta nedávno zverejnené detaily o havárii, na ktorú doplatil náš Pavol Demitra. V prvom rade treba povedať, že tím pilotov tragického letu by vlastne vôbec nemal mať oprávnenie letieť! Jeden z pilotov mal falošné doklady a druhý neobdržal požadovaný tréning. Vedenie aeroliniek to vedelo a ničomu nezabránilo. Kapitán lietadla mal primálo skúseností s typom Yak-42 a treba aj povedať, že bol zvyknutý na stroj Yak-40, pričom práve rozdiel v usporiadaní brzdných pedálov a riadenia kormidla ho mohol dostať do zmätku. Najabsurdnejší objav je fakt, že trpel neurologickou chrobou, ktorá zhoršuje motoriku a niektorí odborníci vyslovili pochybnosť, či dokázal vôbec správne vnímať silu vlastného tlaku na pedály.

Prvý dôstojník tak dostal omnoho dôležitejšiu rolu (bol skúsenejší pre daný typ lietadla), no v jeho krvi zas objavili zakázané barbituráty.

Toto všetko je priam paródia na manažment a bezpečnosť. V takejto firme museli toľko krát mávnuť rukou nad predpismi, že táto normalizácia deviácie je už prakticky naprogramovanou katastrofou.

V ďalšom článku si ukážeme, ako sa takéto veci a pravidlá písané krvou prejavujú v bežných firmách a hlavne - ako sa dá takýmto prípadom zabrániť.