V manažmente sa môžete často poučiť z oblastí, ktoré s vašim povolaním nemajú nič spoločné. Pokúšate sa napríklad vydolovať z podriadeného priznanie, aby ste ho potom zrazili na zem?
Tak radšej čítajte ďalej.
V oblasti letectva existuje už dlho princíp, že odhalenie príčin havárie, aby sa dalo v budúcnosti vyhnúť opakovaniu katastrofy, je dôležitejšie, ako potrestanie vinníkov.
Inak povedané, podľa medzinárodných zmlúv nemôžu orgány činné v trestnom konaní bez obmedzení siahať na dôkazy vyšetrovateľov leteckých nešťastí. Právny stav je v tomto pomerne komplikovaný a v jednotlivých krajinách existujú odchýlky, no vo všeobecnosti platí pravidlo, že ak by výpovede pilotov a iného leteckého personálu mohli byť použité proti nim, potom by naisto využili právo mlčať, ak by sa to mohlo na súde použiť proti nim.
Teda žiadne také: "Všetko, čo poviete, môže byť použité proti vám!" Pre vyšetrovateľov je omnoho dôležitejšie dopátrať sa k pravde, ako trestať vinníkov. Naopak, priznanie k chybe sa vyšetrovatelia snažia udržať pred políciou a prokurátromi v tajnosti. Skôr im ide o to, ako by sa mal v budúcnosti zmeniť tréning pilotov, ako vymyslieť "blbovzdorné" systémy, atď.
V krajinách, kde justícia potrebuje obetných baránkov, kde rozhorčená verejnosť chce "ukameňovať" vinníkov, môže kriminalizácia chýb personálu viesť k vážnym následkom. Iste, potrestali sme pilota, ale nabudúce už nikto nič nepovie a ak sa nepodarí odhaliť všetky súvislosti havárie, tak nebude možné prijať smernice, ktoré by podobnému nebezpečenstvu zabránili.
K tomuto treba dodať, že máloktorá nehoda je výsledkom jedinej chyby. Je to spravidla kritická reťaz okolností a udalostí, z ktorých ani jedna by sama o sebe neviedla k havárii. Až ich kombinácia bola osudná.
Ak ste dobre pochopili, o čom tu hovoríme, tak by ste si aj vy mali zobrať poučenie. Ak ste lídrom, manažérom, tak nemôžete byť zároveň vyšetrovateľom, žalobcom, sudcom, katom a reorganizátorm zároveň. Aj pre vás by malo byť dôležitejšie zabrániť budúcim chybám, ako odplata a tresty.
Možno aj preto sa tak dlho traduje, že priznanie je poľahčujúca okolnosť. V priznaní zohráva rolu to, aby všetci mohli pochopiť pravdu. Len pochopenie presnej udalosti a všetkých súvislostí môže odhaliť potrebu nápravy nielen u priameho vinníka, ale aj v systémoch, v ktorých sa pohyboval.
Rodičia by mali veľmi zvážiť, ako naložia s priznaním svojich detí. Ak siahnu k trestom, ktoré neberú do úvahy úprimnosť, potom prehrali ten preddavok dôvery, ktoré im dieťa dalo a nabudúce sa už nezverí.
Manažéri by mali veľmi opatrne narábať s trestami, ak informácie ponúkol sám zamestnanec.
Ako teda trestať? Aké dávať sankcie?
Nuž, stará múdrosť hovorí, že najdôležitejším aktom spravodlivosti, je pochopenie následkov svojho činu. Ak vinník chápe škodu, ktorú spôsobil, pocity poškodených, ťažkosti, ktoré nesú ďalší ľudia, potom už dostal ten najväčší trest. O to sa postará svedomie. Ak sa k tomu pridá ochota napraviť škodu, potom je víťazstvo blízko.
Uviesť všetky dôvody, prečo ľudia nechcú pochopiť mieru svojho previnenia, to ďaleko presahuje možnosti tohoto článku. Čiastočne však neochota súvisí aj so skúsenosťami ľudstva s tým, že trestajúca moc zneužívala priznanie. Toto máme hlboko zakódované vo svojom vnútri, toto vedomie sa prenáša z generácie na generáciu.
V ideálnom prípade privediete chybujúceho človeka k tomu, že je to on sám, kto chce s tou vecou niečo urobiť. Je to jeho rovnováha, do ktorej sa chce a potrebuje dostať. Len v tomto prípade skončí akákoľvek chyba skutočným víťazstvom.
Challenger 1986. Tunel Mont Blanc 1999. Columbia 2003. Let Air France 447 v roku 2009. Yak-Servis 2011 v Jaroslavli a mnoho tu nespomenutých katastrof, tisícky mŕtvych na cestách. Zničené firmy a osudy.
Čo je tá vec, ktorá tak úspešne uniká našej pozornosti?
Slovenská verzia znie: Dovtedy sa chodí s krčahom po vodu, kým sa nerozbije.
Existujú totiž pravidlá, ktoré sú napísané krvou. Železničiari ich nazývajú "červené", lebo pri ich porušení tečie krv. To sú tie nepríjemné, obmedzujúce pravidlá, ktoré sa ľuďom často nechce do bodky dodržiavať. To sú tie postupy, ktoré sa niekto rozhodne porušiť a vtedy si povie - takto to stačí, však aj tak sa nič vážne nestalo.
Dajme si príklad, ktorý túto záležitosť objasní. Explózia raketoplánu Challenger.
Pri raketoplánoch bolo veľa komponentov, ktoré boli označené ako súčiastky najvyššej dôležitosti a akákoľvek pochybnosť o ich funkčnosti vyžadovala podľa predpisov okamžité zastavenie letov. Jedna z týchto súčiastok boli tesnenia jednotlivých segmentov pomocných rakiet na pevné palivo, ktoré pomáhajú raketoplánu vyletieť do vesmíru:
Tie tesnenia sa volajú O-krúžky. V ideálnom prípade by mala byť takáto raketa skonštruovaná z jedného kusa, ale keďže výrobca je až v Utahu, kvôli problémom s dopravou sa rozhodli pri dĺžke 45 metrov použiť kratšie segmenty a zmontovať ich až na Floride. Z toho vyplýva, že jednotlivé tubusy sa musia do seba zasunúť a utesniť. Na to slúži tesniaca pasta označená na obrázku písmenom H a potom dva O-krúžky (B a C). (A je oceľový plášť. B hlavný, C záložný krúžok. D zosilnenie plášťa. E a F izolácia. G výstelka komory. H je tesniaca pasta. I je pevné palivo.)
V sivej časti sa počas horenia motora pohybujú pod tlakom nesmierne horúce plyny, ktoré by vedeli roztaviť aj železo. Projektanti predpokladali, že hlavný O-krúžok by mal zastaviť akékoľvek prieniky plynov a záložný krúžok (označený C) by sa nikdy nemal dostať do kontaktu s vyššími teplotami.
Už po druhej misii raketoplánu inžinieri s hrôzou zistili, že na záložnom O-krúžku sú stopy ohňa. Keďže sa jedná o komponenty s najvyššou prioritou, správne malo dôjsť k zastaveniu letov až do vyriešenia problému.
Oheň na záložnom krúžku = deviácia. Alebo to môžeme nazvať odchýlka.
Inžinieri začali bombardovať manažment varovaniami. Výrobcovia rakiet, firma Morton Thiokol, najprv spoločne s nižšou úrovňou manažmentu NASA ututlali problém a urobili zmenu dizajnu, no problém pretrvával. Pred katastrofou sa z 24 letov až v 14 prípadoch odohrala táto závažná deviácia. Odborníci si všimli, že problémy sa vyskytujú častejšie pri nízkych teplotách atmosféry. Materiál O-krúžku sa podobá na gumu a v chlade dostatočne nepruží, neprilieha na steny a riziko katastrofického prieniku plynov je vyššie.
NASA nezastavila lety, bola pod tlakom dodržať plán letov. Bezpečnostné štandardy vyžadovali jednu vec, ale tlaky verejnej mienky, politikov, atď. priviedli manažment k privretiu oka = deviácia. Stalo sa niečo? Dopravili sme raketoplán na obežnú dráhu? Tak načo robíte paniku?
Ak sa dopustíte deviácie, môžete mať šťastie a katastrofa nenastane. Ustúpili ste od svojich či predpísaných štandardov. Mávnete rukou. Potom to, čo malo byť jednorazové porušenie, zopakujete. A stane sa vám to normou. Tomu sa hovorí normalizácia deviácie.
Niekto sadne do auta a nemá istotu, či alkohol už z krvi vyprchal. Nikde nebola policajná hliadka, nič sa cestou neprihodilo. Zopakuje to, opäť sa nič neprihodilo. Potom si dovoľuje stále viac. A odchýlku (deviáciu) už začne považovať za normu.
Lety raketoplánov prebiehali zdanlivo normálne. Tlak manažmentu, vlády, médií bol nesmierny. Raketoplány mali absolvovať 25 misií ročne, aby sa tento spôsob dopravy stal lacnejším, ako klasické rakety. Challenger mal v roku 1986 vyniesť na obežnú dráhu prvú civilnú osobu - učiteľku Christu McAuliffe. Pôvodný termín štartu bol stanovený na 22. január 1986. Museli ho však presunúť viackrát - najprv kvôli počasiu, potom pre poruchu na poklope kabíny. Keď ten problém vyriešili, spustil sa vietor prekračujúci normy. Keď sa vietor utíšil, čas pokročil a už bolo v ten deň neskoro na štart. Nervy pracovníkov NASA dostávali zabrať. Nový dátum štartu stanovili na 29. január.
Keďže predpoveď počasia sľubovala -8°C, výrobca prídavných rakiet si vyžiadal konferenčný hovor s rôznymi úrovňami manažmentu NASA a požadoval ďalšie odloženie štartu. Manažér NASA Lawrence Mulloy sa zlostne opýtal - "Panebože Thiokol, som zhrozený, kedy ma necháte štartovať, v apríli???" Jeden z inžinierov výrobcu rakiet - Roger Boisjoly - už dávnejšie bombardoval vedenie varovaniami o probléme, sa teraz zúfalo dožadoval zrušenia letu. Najprv stál manažment výrobcu za ním, no potom padla veta: "Dobre sa zamyslite nad tým, aké odporúčanie nám dáte." Keďže výrobca sa v tom čase uchádzal o multimiliónové zákazky, pochopili to ako hrozbu a nakoniec prestali klásť odpor. Čas odpalu stanovili na 10:38 a potom ešte o hodinu neskôr, aby sa dočkali poludňajšieho oteplenia.
Hlavné motory už bežali naplno, keď naštartovali pomocné rakety na pevné palivo. Necelú sekundu po vypustení raketoplánu sa na pravom motore objavil čierny dym (obrázok vpravo). Objavil sa približne na dve sekundy, keď sa plášť pod tlakom nafúkol a spoj sa ohol. 2760 stupňov horúce plyny začali prúdiť cez vzniknutú medzeru. Toto sa stalo aj pri predchádzajúcich štartoch, no vtedy nebolo tesnenie stuhnuté mrazom a stihlo zmeniť tvar a utesniť medzeru. Teraz zhoreli obidva O-krúžky až na 20% obvodu a to, čo boli predtým O-krúžky, to je ten čierny dym na obrázku... Ešte stále by to nebolo márne, lebo trhlina sa utesnila oxidmi zo zhoreného paliva a plamene prestali šľahať. Ak by sa nestalo toto, vesmírna loď by explodovala ešte na odpaľovacej rampe.
Ale 37 sekúnd po štarte vletela vesmírna loď do oblasti vzdušnej turbulencie, ktorou letela po dobu 27 sekúnd. Bola to dovtedy najsilnejšia turbulencia, akej musel raketoplán čeliť. Vibrácie poškodili náhodné provizórne tesnenie zo spalín a plyny začali prúdiť cez spoj a stále zväčšovali dieru. V čase necelých 58 sekúnd po štarte zaznamenali kamery plamene šľahajúce na dolný pravý okraj nádrže na vodík a kyslík (na obrázku vľavo). Pokles tlaku v pravom motore spôsobil, že ťah začal byť nerovnomerný a riadiace trysky sa to snažili kompenzovať. Po ďalších 6 sekundách tento plameň ako obrovský autogén prepálil susednú obrovskú nádrž. Senzory ohlásili do letového centra pokles tlaku vo vodíkových nádržiach. V tom čase leteli cez hustejšie vrstvy atmosféry na znížený výkon, prekonali rýchlosť zvuku a chystali sa vrátiť na plný výkon motorov. Veliteľ lode to potvrdil a bola to posledná ucelená komunikácia z Challengeru. Pozrite, akú veľkú dieru vypálili plamene na stene rakety:
V čase 72,284 sekúnd od štartu došlo k prudkému bočnému pohybu. Následne došlo k odpáleniu dna vodíkovej nádrže, tá vyštartovala nahor a zrazila sa s kyslíkovou nádržou. Pravá pomocná raketa s odtrhnutým dolným závesom vybočila a jej špička silno narazila do predku lode, ktorá sa celá začala točiť nesprávnym smerom. Aerodynamické sily doslova roztrhali Challenger na kusy, dosahovali preťaženie až 20 g a navzdory všeobecne prijatým predstavám samotnú loď nezničila explózia, ale sa rozpadla pod náporom vzduchu. Samotná kabína (pozri šipku na obr.) padala nadol približne 2,5 minúty. Prinajmenšom časť astronautov si zapla núdzový prívod kyslíka a aj z mora vylovené riadiace panely boli zreteľne poprepínané ľudskou rukou, keď sa pilot pokúšal zapojiť núdzové zdroje elektrickej energie. Je pravdepodobné, že tesnosť kabíny bola porušená a tak napriek kyslíku by vo výške 15 km celá posádka bez pretlakových skafandrov pomerne rýchlo stratila vedomie. Ak nie, potom žili a boli pri vedomí až do nárazu na hladinu, no na toto už nikto nevie dať spoľahlivú odpoveď.
V tomto krátkom videu uvidíte animovaný priebeh:
Po katastrofe vyšetrovacia komisia pomerne rýchlo zistila, že ešte noc pred štartom sa inžinieri pokúšali zastaviť let raketoplánu. Netrvalo dlho a bola odhalená aj normalizácia deviácie ako súčasť manažérskej kultúry v NASA. Problém s dizajnom spojov a O-krúžkov bol známy od roku 1977 a namiesto redizajnu sa manažéri uspokojili s konštatovaním, že problém predstavuje akceptovateľné riziko. Táto normalizácia deviácie bola jasne v rozpore so smernicami NASA. Neskôr bol zmenený nielen dizajn pomocných rakiet, ale došlo aj k náprave manažérskych postupov, aby nebolo možné znižovať bezpečnostný štandard pri letoch do vesmíru. Keď potom o 17 rokov neskôr zhorel raketoplán Columbia pri návrate do atmosféry, ukázalo sa, že normalizácia deviácie opäť erodovala manažérske štruktúry v NASA.
Nedostatočný tréning pilotov v Air France, ktorí mali problém prevziať a zvládnuť manuálne riadenie počas letu AF 447, keď došlo k upchatiu senzorov rýchlosti, by odborník tiež priradil k fenoménu "normalizácia deviácie".
Nuž a našinca až zdvihne zo stoličky, keď si prečíta nedávno zverejnené detaily o havárii, na ktorú doplatil náš Pavol Demitra. V prvom rade treba povedať, že tím pilotov tragického letu by vlastne vôbec nemal mať oprávnenie letieť! Jeden z pilotov mal falošné doklady a druhý neobdržal požadovaný tréning. Vedenie aeroliniek to vedelo a ničomu nezabránilo. Kapitán lietadla mal primálo skúseností s typom Yak-42 a treba aj povedať, že bol zvyknutý na stroj Yak-40, pričom práve rozdiel v usporiadaní brzdných pedálov a riadenia kormidla ho mohol dostať do zmätku. Najabsurdnejší objav je fakt, že trpel neurologickou chrobou, ktorá zhoršuje motoriku a niektorí odborníci vyslovili pochybnosť, či dokázal vôbec správne vnímať silu vlastného tlaku na pedály.
Prvý dôstojník tak dostal omnoho dôležitejšiu rolu (bol skúsenejší pre daný typ lietadla), no v jeho krvi zas objavili zakázané barbituráty.
Toto všetko je priam paródia na manažment a bezpečnosť. V takejto firme museli toľko krát mávnuť rukou nad predpismi, že táto normalizácia deviácie je už prakticky naprogramovanou katastrofou.
V ďalšom článku si ukážeme, ako sa takéto veci a pravidlá písané krvou prejavujú v bežných firmách a hlavne - ako sa dá takýmto prípadom zabrániť.
Manažment ja v lepšom prípade hra, v ktorej každý zúčastnený získava niečo pozitívneho. Zákazník dostáva výborný produkt, firma dobré meno, jej pracovníci slušnú odmenu, majiteľ a investori zisk. Pozitívny výsledok si vyžiada veľa snahy, spolupráce, know how a dobrých úmyslov. Vyžaduje si to spoločne ťahať za jeden povraz.
Treba však povedať, že táto harmónia býva narušovaná hrabivosťou, zlými úmyslami, pokusom získať výhody za hranicu rozumných nárokov - mohli by sme to nazvať epidémia temnej stránky materializmu. Je to spojené s tým, že 15-20% populácie má výrazné negatívne stránky charakteru, ktoré ak nie sú držané na uzde, tak zlikvidujú súlad a spoluprácu.
Viacerí z vás mohli počuť o prípadoch, kedy vo firme vznikla doslova "vzbura", prípadne sa tam priam dramaticky rozšírilo zlodejstvo. V médiách si môžete v týchto dňoch prečítať o úpadku významných národných aerolínií jedného z najväčších ázijských štátov, 10 miliárd dolárov v strate, to si vyžaduje už riadny morálny rozklad. Odbory tam presadili neobyčajne štedré výhody pre posádky, vrátane päťhviezdičkových hotelov s limuzínami pre pilotov, rozprávkové bonusy a iné náklady pre spoločnosť. Zároveň udrie do očí fakt, že aerolínie vyšetrujú momentálne až 161 odhalených prípadov krádeže, to je však zrejme iba vrchol ľadovca.
Ako sa stane to, že zamestnanci začnú masívne okrádať firmu?
Pri práci s klientami som narazil na rôzne prípady. Majiteľka jednej firmy so mnou konzultovala prípad vzbury predajcov. Možno že má jej firma o niečo nižšie percento provízií, ale v skutočnosti jej ľudia zarábali 2-3 násobok toho, čo bolo inde v tejto brandži bežné, tí najlepší aj 10 násobok. Napriek tomu tam vznikla vzbura, resp. akýsi štrajk za zvýšenie percenta provízií. Po hlbšom pátraní sa ukázalo, že už nejakú dobu tam rástla nespokojnosť. Nahlas treba povedať, že nespokojnosť SA neobjaví len tak. Ak už dobre poznáte fungovanie ľudskej mysle, potom pripustíte, že nespokojnosť potrebuje okrem nejakých reálnych podmienok aj intenzívne "podkurovanie" zo strany niekoho, kto má na to "dobré dôvody". Hlbšie vyšetrovanie nakoniec ukázalo, že celú vzburu mal na svedomí jeden z predajcov, ktorý si potajomky robil vlastné kšefty a zneužíval na to firemnú databázu.
Tu sme pri dôležitom bode! Chlapčisko kradol klientov, a ako keby si potreboval zlegalizovať svoje správanie, tak organizoval vzburu. Hoci produktívni predajcovia zarábali priam rozprávkovo, tento chlapík intenzívne šíril informácie, že inde majú predajcovia vyššie percentá. To je samozrejme prekrútenie komunikácie, lebo časť z toho bola pravda, no vynechal pri tom fakt, že celkovo to inde vychádza na podstate menší plat. Keby majiteľka ustúpila a pripustila zvýšenie percenta na provízie, ten zlodej by potom v zákulisí hovoril - vidíte, cundra jedna majiteľská, nechávala si NAŠE prachy! Ak by sa zvýšli provízie, nezostávalo by na marketing a ďalšie opatrenia, ktoré spôsobovali dopyt a následne vysoké platy predajcov. V skutočnosti prebehlo rýchle a intenzívne vyšetrovanie a pravda vyplávala najavo. Veľmi pomohlo pozrieť si grafy štatistík výkonov, čo pri týchto prípadoch väčšinou pomôže odhaliť zdroj nákazy, potom bolo potrebné zistiť kto to šíri, čo sa hovorí ako šepkaná propaganda a celej vzbure postupne odzvonilo, keď sa z firmy odstránil jej skrytý podnecovateľ.
Manažéri by si mali zapamätať: Podnecovateľmi vzbúr sú najčastejšie ľudia, ktorí majú najslabšie výkony, ktorí intrigujú v pozadí, ale prakticky nikdy nevystupujú ako "hovorcovia" tábora nespokojných. Na to si vyhliadnu niekoho schopnejšieho, aby celému hnutiu pridali punc dôveryhodnosti.
Asistoval som hádam pri desiatich podobných kauzách a bez výnimky sa pri vyšetrovaní ukázalo, že v pozadí bol vždy človek, alebo menšia skupinka ľudí, ktorí mali utkvelú predstavu o vykorisťovaní, o tom ako firma "okráda" svojich ľudí a nakoniec sa ukázalo, že títo ľudia mali za sebou celú históriu poškodzovania firiem, v ktorých postupne pôsobili. Oni to mali jednoducho v hlave, boli presvedčení, že ich stále niekto okráda. Tu platí jednoduchá rovnica - podľa seba súdim teba.
Väčšina ľudí má v sebe elementárnu slušnosť. Iba pomerne malé percento populácie naozaj kradne a podvádza ako základ svojej existencie. No a toto malé percento navádza svoje okolie, aby to robili tiež, snažia sa urobiť zo slušných ľudí svojich spoluvinníkov.
Ak vidíte firmu, kde sa masívne kradne, potom vidíte firmu, kde sa nepodarilo zastaviť jednotlivcov, ktorí škodia zo zásady (je jedno kde pracujú) a bolo im dovolené šíriť nepokoj a navrhovať, aby si zamestnanci brali to, čo im nepatrí.
Ak vidíte komunitu, kde je bežné, že sa kradnú databázy klientov, kde zamestnanci poškodzujú bývalých zamestnávateľov tým, že si zakladajú vlastné konkurenčné aktivity, tam kdesi nájdete v pozadí skrytých podnecovateľov, ktorí ponúkajú "utečencom" logicky znejúce výhovorky a ospravedlnenia.
Sú to akési stupne deštrukcie. Ak najmete nevhodného človeka, prvá deštrukcia vzniká zo škôd, ktoré urobí priamo svojimi chybami a neprodukciou. Druhý stupeň je škoda v jeho bezprostrednom okolí, na zmätkoch v oddeleniach, kde potrebovali výsledky jeho práce. Tretí stupeň je demoralizácia pracovníkov v blízkych oddeleniach, ktorých ničia jeho reči. Posledný stupeň deštrukcie nastáva tam, kde už získava tento človek "hovorcov", ktorí šíria demoralizáciu ďalej.
Potom máte organizáciu, kde "každý kradne", kde je všeobecne prijímaný názor, že kto nekradne, ten okráda svoju rodinu, kde máte hlboký antagonizmus a rozklad. Smutné na tom je, že dobrí ľudia nemajú dáta o tom, že ich ťahajú zlí ľudia so sebou do pekla a nevidia pravý zdroj problémov. Dobrý, ale naivný pracovník, si väčšinou neuvedomuje, že temná kritika na firmu a šéfov pochádza od ľudí, ktorí majú temnú myseľ aj minulosť. Tu nehovorím o tom, že by neexistovali aj psychopatickí šéfovia a majitelia, iste, existujú zlí ľudia pri kormidle, ale hovorím, že bežný človek by sa mal snažiť omnoho viacej chápať metódy, ktorými sa kolega s psychotickými sklonmi snaží deštruovať firmu, v ktorej sám pracuje.
Prečo by to robil? Aký má zmysel vŕtať dieru do lode v ktorej sa sám plaví?
To je jednoduché. Ak bude všetko fungovať, tak vynikne jeho neschopnosť a zloba. On musí za každú cenu vyvolať konflikty okolo seba, aby sa v tej hmle mohol skryť.
Väčšinu ľudí to zaujíma z čírej zvedavosti, ale na tomto blogu sa zaoberáme zlepšovaním manažérskych schopností. Pozrime sa, čo sa dá z tohto prípadu naučiť.
Ľudia skoro vždy chcú poznať príčinu vecí a udalostí. Vedieť PREČO sa niečo stalo. Aj malé dieťa vás v istom veku prenasleduje otázkou "PREČO?" a nejeden rodič sa pri tom poriadne zapotil.
Je tu však jeden háčik, toto skúmanie zostáva veľakrát príliš povrchné. Ľudia sa často zamerajú na nejakú prostú "hlavnú príčinu", ktorá všetko objasní. Najradšej by počuli, že pilot urobil chybu X a to je celý dôvod katastrofy. Ale toto manažérovi nestačí. Ak pilot urobil chybu X, potom potrebujeme vedieť, či sa za tým neskrýva napr. nedostatočný tréning pilotov, čo môžeme urobiť, aby sme to zlepšili. Musíme sa pýtať, či dizajn lietadla a jeho ovládanie nezhoršuje situáciu, atď.
Ľudia požadujú ľahko pochopiteľnú príčinu nehody, ale nedochádza im, že my potrebujeme odhaliť príčinu až do bodu, kedy dokážeme skutočne vyriešiť daný problém aj pre budúcnosť.
To máte ako s tvrdením: príčinou autonehody bolo neprispôsobenie rýchlosti povahe a stavu vozovky atď... Pozrite sa do policajných štatistík a zistíte, že to je údajne najčastejšia príčina nehôd. Z manažérskeho hľadiska je to samozrejme nezmysel. Mali by sme sa zaoberať otázkou, prečo ľudia jazdia príliš rýchlo. Aké sú hlavné dôvody, keď ľudia prekračujú rýchlosť? Dajú sa tie dôvody nejako roztriediť? Skrýva sa za správaním šoférov nejaká neznalosť, ktorá by sa dala zvládnuť lepším (a pretrvávajúcim) vzdelávaním? Naozaj to máme riešiť iba radarmi na cestách? Radar je odstrašujúci a trestajúci prostriedok, ale nebude fungovať tam, kde šoféri majú pocit, že ich nikto nedokáže odmerať.
Môžeme pokojne prehlásiť, že letecké nešťastia môžu mať nejakú hlavnú príčinu, ale spravidla tam nájdeme ešte celý rad podporujúcich faktorov, z ktorých žiadny by sám o sebe neviedol ku katastrofe.
Poďme sa na to pozrieť, myslím si, že veľa ľudí túži po nejakých odpovediach ohľadom tragédie v Jaroslavli.
V prvom rade treba povedať, že veľa teórií, ktoré boli priebežne predložené v médiách, sa nepotvrdilo. Palivo bolo v poriadku. Lietadlo nebolo preťažené, naopak - malo pomerne veľkú rezervu oproti maximálnej dovolenej vzletovej hmotnosti. Keďže videá ukazovali problém, že sa nos lietadla začal dvíhať (tzv. rotácia) príliš neskoro, uvažovalo sa, že pasažieri (hokejisti sú riadni chlapi!), prípadne náklad boli rozmiestnení príliš vpredu, ale predbežná správa hovorí, že ťažisko lietadla bolo v poriadku. Pred samotným štartom piloti 2x overili funkčnosť ovládacích aerodynamických plôch ako klapky, výškovky atď., tieto fungovali normálne. Jediný účastník tragédie, ktorý prežil, potvrdil, že pasažieri boli rozdelení v kabíne rovnomerne, tréneri a realizačný tím sedel vpredu, hokejisti vzadu. Poznámka: Preživší člen posádky údajne nebol v aktívnej službe v kokpite.
Keď si pozrieme video z bezpečnostných kamier z letiska, vidíme najprv lietadlo zboku, ako prehrmí okolo. Potom je tam záber z plota, ktorý končí v okamihu, keď brucho lietadla zrazilo kameru. Lietadlo sa jednoducho neodlepilo z dráhy, ale pokračovalo ešte po tráve, narazilo do zariadení a antén na konci letiska, vznieslo sa do výšky približne 5 metrov, naklonilo sa doľava a zrútilo sa niekoľko stovák metrov od dráhy na breh riečky, pričom sa rozbilo a väčšia časť skončila vo vode.
V médiách už zverejnili prepis nahrávky z čiernej skrinky. Naši novinári k tomu bohužiaľ zverejnili neuveriteľné bludy. Poďme si rozobrať časový priebeh katastrofy. Najprv uvádzam len samotný prepis a potom si to objasníme v detailoch krok za krokom.
Skratky: Cpt: Kapitán, F/O: Prvý dôstojník F/E: Palubný inžinier
11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.
11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190
11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)
11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170
11:59:19 F/E: 190
11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!
11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230
11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor
11:59:41 Cpt: Vzletový! Vzletový! Horizontálny stabilizátor
11:59:47 F/O: Čo robíš?
11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový
11:59:56 F/O: Andrjuša!
Vráťme sa na chvíľu pred samotný dej a objasnime si pár vecí. Lietadlo nebolo ani zďaleka plne zaťažené. Lietadlo Jak 42 s tromi tryskovými motormi je dobre vybavené na krátke dráhy v Rusku. Pri tom zaťažení by mu za normálnych okolností mala trojkilometrová dráha stačiť dva krát!
Keď lietadlo rolovalo na vzletovú dráhu, dostalo sa na ňu v bode označenom na obrázku písmenom B. Tam pilot otočil doľava. Keby otočil doprava, prišiel by na bod A, kde by sa musel otočiť o 180 stupňov a mal by k dispozícii dodatočných 150 metrov. Prečo to neurobil? Je to preto, lebo rolovanie po dráhe je čistá strata paliva a teda peňazí? V dnešnej dobe všetky aerolínie zúfalo znižujú náklady a prax štartovať z B je vcelku bežná.
Ďalší zvyk zameraný na šetrenie nákladov je tiež úplne bežný, ale tu sa nám to v konečnom účtovaní ukazuje ako ďalší faktor, ktorý zhoršil šancu posádky. Ak je vzletová dráha dlhá, potom sa obvykle neštartuje na plný (tzv. vzletový) ťah motorov. Spočíta sa dĺžka dráhy, vzletová hmotnosť a ostatné parametre a palubný inžinier nastaví pre štart tzv. nominálny ťah, ktorý s istou rezervou postačuje na spoľahlivý štart. Motory nebežia na 100% výkon, čo šetrí ich životnosť a palivo. V tomto prípade však tento pomalší a dlhší rozbeh bohužiaľ negatívne ovplyvnil celý dramatický dej. (Pozor, tento spôsob štartu je bežný aj pre západné typy lietadiel ako Boeing a Airbus a okrem šetrenia motorov a paliva sa dosahuje nižšia hlučnosť lietadiel v husto zastavaných oblastiach.)
Vráťme sa na začiatok. Jak42 stojí 150 metrov od konca dráhy. Prebiehajú posledné prípravy.
11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.
Kapitán diktuje (domnievam sa) palubnému inžinierovi pokyny pre ťah motorov, ten potvrdzuje.
11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190
Tu sme pri dôležitej informácii. Limitná rýchlosť pre štart je 190km/h, často sa označuje aj ako V1, alebo "rýchlosť rozhodnutia". Po jej prekročení sa už spravidla nemôže štart zastaviť, lietadlo už má jednoducho takú hybnosť, že nijakým činom sa nezastaví pred koncom letiska a hrozí havária. Preto po prekročení V1 sa už piloti snažia odletieť za každú cenu. Podobne to bolo aj pri katastrofe Concorde v Paríži v júli 2000. Darmo hlásil dispečer pilotom plamene za lietadlom, lietadlo už prekročilo V1 a muselo odštartovať.
11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)
Ťah motorov sa musí zvyšovať postupne, inak hrozí, že zhasnú.
11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170
Palubný inžinier rutinne hlási rýchlosť ako mu káže jeho povinnosť.
11:59:19 F/E: 190
Tu dosahuje lietadlo limitnú rýchlosť V1. Keby posádka použila maximálny (vzletový) ťah a štartovala z konca dráhy a nie 150 metrov od neho, boli by pravdepodobne len v polovici dráhy. Ale toto nie je ten prípad a my sme už spotrebovali značnú časť dráhy.
11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!
210 km/h je tzv. rýchlosť rotácie. V tom okamihu je lietadlo dostatočne rýchle, aby sa potiahnutím riadenia začal dvíhať nos. Zmenou nábehu krídel sa získa potrebný vztlak a stroj sa vznesie do vzduchu. Avšak v našom prípade si kapitán uvedomuje, že niečo nie je v poriadku, lietadlo nerotuje, tak dáva palubnému inžinierovi povel zvýšiť ťah z nominálu na maximálny (po rusky "vzletovoj"). Za čudné môžeme považovať fakt, že palubný inžinier nereaguje na povel a pokračuje v oznamovaní rýchlosti. V čase písania tohto článku nevieme, či palubný inžinier povel vykonal, ale nezahlásil, alebo ho prepočul, prípadne ignoroval. Až sa zverejní záznam druhej čiernej skrinky (tá zaznamenáva parametre letu), tak budeme múdrejší.
11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230
Rýchlosť sa zvyšuje, lietadlo stále nerotuje.
11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor
Aj prvý dôstojník vidí, že lietadlo nerotuje a vyslovuje hypotézu, že problém bude v nastavení výškovky, alebo je výškovka zaseknutá.
Kapitán naliehavo opakuje povel spustiť plný výkon motorov. Koniec letiska sa blíži. Poznámka o horizontálnom stabilizátore mohla znamenať, že mieni zmeniť trim (základné nastavenie sklonu), to sa však dozvieme až po zverejnení ďalších údajov o nehode.
11:59:47 F/O: Čo robíš?
Viacerí odborníci z odboru aviácie sa nevedeli zhodnúť o význame tejto vety. Reaguje na brzdenie kapitána? (To nedáva príliš zmysel, ak by chcel brzdiť, nedával by predsa povel na plný výkon motorov...)
11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový
Kapitán opäť dáva povel na plný ťah motorov a palubný inžinier konečne potvrdzuje splnenie, bohužiaľ, všetko je to neskoro.
11:59:56 F/O: Andrjuša!
Toto je údajne posledný záznam hlasovej čiernej skrinky...
Všimnite si, že zrýchlenie o 40 km/h zo 130 na 170 trvalo 8 sekúnd. Zo 190 na 230 to trvalo desivých 15 sekúnd, čo je na vzletovej dráhe celá večnosť. Čo spôsobilo toto spomalenie akcelerácie? Na toto zatiaľ nemáme uspokojivú odpoveď.
Podozrenie vyvolávajú stopy po pravom podvozku. Tesne po katastrofe boli odfotografované tieto čierne šmuhy na asfalte dráhy, nižšie nájdete stopy na trávniku. Prípadné zabrzdenie podvozku by pochopiteľne spôsobovalo, že nos bude tlačený k zemi. Začal brzdiť kapitán? Prvý dôstojník? Bolo to impulzívne asi tak, ako keď spolujazdec v aute dupne na neexistujúcu brzdu? Hm, ale na lietadle majú brzdy obaja piloti. Alebo to bola to porucha na podvozku?
Za veľmi podivné môžeme považovať odporúčanie úradov, aby piloti dostali výcvik na korekciu uloženia chodidiel na pedáloch počas rozličných fáz letu a tréning v nastavovaní sedadiel pilotov. To by poukazovalo na možnosť mimovoľného stlačenia brzdy.
Nie, ešte nemáme odpovede, lebo nemáme všetky podklady. Sme však omnoho bližšie k vyriešeniu záhady. Prečo sa považuje za akceptovateľné, že komerčné lietadlá neštartujú z konca dráhy? Ak sa neštartuje na vzletový (maximálny) ťah motorov, aká hodnota nominálu sa môže považovať za rozumný kompromis? Prečo palubný inžinier neposlúchol povel kapitána prepnúť na vzletový ťah? Nebol dosť pohotový? Nepočul? Nebol vytrénovaný, aby to urobil rýchlo? Spomaľuje dizajn lietadla tento proces? (Všimnite si, že moderné lietadlá západnej výroby nemajú už spravidla palubného inžiniera a pilot prepne maximálny ťah sám, za zlomok sekundy.)
Takmer rozhodujúca otázka sa bude týkať objasnenia spomalenia akcelerácie a všetkých súvisiacich príčin. Až to bude známe, tak sa k tomu na tomto blogu vrátime.
Ak vyšetrovatelia spoja mozaiku všetkých okolností a urobia z toho všetky súvisiace závery a dajú odporúčania a nedajú sa zlákať hľadaním povrchných odpovedí, potom urobia dobrú prácu. To môže zachrániť životy v budúcnosti. Škoda, že cena za túto lekciu bola tak veľká...
Ak ste manažér, potom urobíte lepšie, ak sa nespoľahnete na povrchné analýzy. Musíte odhaliť pravú príčinu vo všetkých súvislostiach, len vtedy dokážete urobiť správne závery.
