Normalizácia deviácie

Asi netušíte o čom je reč. Takmer nikto nevie.

Možno preto je to taký účinný zabijak.

Challenger 1986. Tunel Mont Blanc 1999. Columbia 2003. Let Air France 447 v roku 2009. Yak-Servis 2011 v Jaroslavli a mnoho tu nespomenutých katastrof, tisícky mŕtvych na cestách. Zničené firmy a osudy.

Čo je tá vec, ktorá tak úspešne uniká našej pozornosti?

Slovenská verzia znie: Dovtedy sa chodí s krčahom po vodu, kým sa nerozbije.

Existujú totiž pravidlá, ktoré sú napísané krvou. Železničiari ich nazývajú "červené", lebo pri ich porušení tečie krv. To sú tie nepríjemné, obmedzujúce pravidlá, ktoré sa ľuďom často nechce do bodky dodržiavať. To sú tie postupy, ktoré sa niekto rozhodne porušiť a vtedy si povie - takto to stačí, však aj tak sa nič vážne nestalo.

Dajme si príklad, ktorý túto záležitosť objasní. Explózia raketoplánu Challenger.

Pri raketoplánoch bolo veľa komponentov, ktoré boli označené ako súčiastky najvyššej dôležitosti a akákoľvek pochybnosť o ich funkčnosti vyžadovala podľa predpisov okamžité zastavenie letov. Jedna z týchto súčiastok boli tesnenia jednotlivých segmentov pomocných rakiet na pevné palivo, ktoré pomáhajú raketoplánu vyletieť do vesmíru:

Tie tesnenia sa volajú O-krúžky. V ideálnom prípade by mala byť takáto raketa skonštruovaná z jedného kusa, ale keďže výrobca je až v Utahu, kvôli problémom s dopravou sa rozhodli pri dĺžke 45 metrov použiť kratšie segmenty a zmontovať ich až na Floride. Z toho vyplýva, že jednotlivé tubusy sa musia do seba zasunúť a utesniť.  Na to slúži tesniaca pasta označená na obrázku písmenom H a potom dva O-krúžky (B a C). (A je oceľový plášť. B hlavný, C záložný krúžok. D zosilnenie plášťa. E a F izolácia. G výstelka komory. H je tesniaca pasta. I je pevné palivo.)

V sivej časti sa počas horenia motora pohybujú pod tlakom nesmierne horúce plyny, ktoré by vedeli roztaviť aj železo. Projektanti predpokladali, že hlavný O-krúžok by mal zastaviť akékoľvek prieniky plynov a záložný krúžok (označený C) by sa nikdy nemal dostať do kontaktu s vyššími teplotami.

Už po druhej misii raketoplánu inžinieri s hrôzou zistili, že na záložnom O-krúžku sú stopy ohňa. Keďže sa jedná o komponenty s najvyššou prioritou, správne malo dôjsť k zastaveniu letov až do vyriešenia problému.

Oheň na záložnom krúžku = deviácia. Alebo to môžeme nazvať odchýlka.

Inžinieri začali bombardovať manažment varovaniami. Výrobcovia rakiet, firma Morton Thiokol, najprv spoločne s nižšou úrovňou manažmentu NASA ututlali problém a urobili zmenu dizajnu, no problém pretrvával. Pred katastrofou sa z 24 letov až v 14 prípadoch odohrala táto závažná deviácia. Odborníci si všimli, že problémy sa vyskytujú častejšie pri nízkych teplotách atmosféry. Materiál O-krúžku sa podobá na gumu a v chlade dostatočne nepruží, neprilieha na steny a riziko katastrofického prieniku plynov je vyššie. 

NASA nezastavila lety, bola pod tlakom dodržať plán letov. Bezpečnostné štandardy vyžadovali jednu vec, ale tlaky verejnej mienky, politikov, atď. priviedli manažment k privretiu oka = deviácia. Stalo sa niečo? Dopravili sme raketoplán na obežnú dráhu? Tak načo robíte paniku?

Ak sa dopustíte deviácie, môžete mať šťastie a katastrofa nenastane. Ustúpili ste od svojich či predpísaných štandardov. Mávnete rukou. Potom to, čo malo byť jednorazové porušenie, zopakujete. A stane sa vám to normou. Tomu sa hovorí normalizácia deviácie. 

Niekto sadne do auta a nemá istotu, či alkohol už z krvi vyprchal. Nikde nebola policajná hliadka, nič sa cestou neprihodilo. Zopakuje to, opäť sa nič neprihodilo. Potom si dovoľuje stále viac. A odchýlku (deviáciu) už začne považovať za normu.

Lety raketoplánov prebiehali zdanlivo normálne. Tlak manažmentu, vlády, médií bol nesmierny. Raketoplány mali absolvovať 25 misií ročne, aby sa tento spôsob dopravy stal lacnejším, ako klasické rakety. Challenger mal v roku 1986 vyniesť na obežnú dráhu prvú civilnú osobu - učiteľku Christu McAuliffe. Pôvodný termín štartu bol stanovený na 22. január 1986. Museli ho však presunúť viackrát - najprv kvôli počasiu, potom pre poruchu na poklope kabíny. Keď ten problém vyriešili, spustil sa vietor prekračujúci normy. Keď sa vietor utíšil, čas pokročil a už bolo v ten deň neskoro na štart. Nervy pracovníkov NASA dostávali zabrať. Nový dátum štartu stanovili na 29. január.

Keďže predpoveď počasia sľubovala -8°C, výrobca prídavných rakiet si vyžiadal konferenčný hovor s rôznymi úrovňami manažmentu NASA a požadoval ďalšie odloženie štartu. Manažér NASA Lawrence Mulloy sa zlostne opýtal - "Panebože Thiokol, som zhrozený, kedy ma necháte štartovať, v apríli???" Jeden z inžinierov výrobcu rakiet - Roger Boisjoly - už dávnejšie bombardoval vedenie varovaniami o probléme, sa teraz zúfalo dožadoval zrušenia letu. Najprv stál manažment výrobcu za ním, no potom padla veta: "Dobre sa zamyslite nad tým, aké odporúčanie nám dáte." Keďže výrobca sa v tom čase uchádzal o multimiliónové zákazky, pochopili to ako hrozbu a nakoniec prestali klásť odpor. Čas odpalu stanovili na  10:38 a potom ešte o hodinu neskôr, aby sa dočkali poludňajšieho oteplenia.

Hlavné motory už bežali naplno, keď naštartovali pomocné rakety na pevné palivo. Necelú sekundu po vypustení raketoplánu sa na pravom motore objavil čierny dym (obrázok vpravo). Objavil sa približne na dve sekundy, keď sa plášť pod tlakom nafúkol a spoj sa ohol. 2760 stupňov horúce plyny začali prúdiť cez vzniknutú medzeru. Toto sa stalo aj pri predchádzajúcich štartoch, no vtedy nebolo tesnenie stuhnuté mrazom a stihlo zmeniť tvar a utesniť medzeru. Teraz zhoreli obidva O-krúžky až na 20% obvodu a to, čo boli predtým O-krúžky, to je ten čierny dym na obrázku... Ešte stále by to nebolo márne, lebo trhlina sa utesnila oxidmi zo zhoreného paliva a plamene prestali šľahať. Ak by sa nestalo toto, vesmírna loď by explodovala ešte na odpaľovacej rampe.

Ale 37 sekúnd po štarte vletela vesmírna loď do oblasti vzdušnej turbulencie, ktorou letela po dobu 27 sekúnd. Bola to dovtedy najsilnejšia turbulencia, akej musel raketoplán čeliť. Vibrácie poškodili náhodné provizórne tesnenie zo spalín a plyny začali prúdiť cez spoj a stále zväčšovali dieru. V čase necelých 58 sekúnd po štarte zaznamenali kamery plamene šľahajúce na dolný pravý okraj nádrže na vodík a kyslík (na obrázku vľavo). Pokles tlaku v pravom motore spôsobil, že ťah začal byť nerovnomerný a riadiace trysky sa to snažili kompenzovať. Po ďalších 6 sekundách tento plameň ako obrovský autogén prepálil susednú obrovskú nádrž. Senzory ohlásili do letového centra pokles tlaku vo vodíkových nádržiach. V tom čase leteli cez hustejšie vrstvy atmosféry na znížený výkon, prekonali rýchlosť zvuku a chystali sa vrátiť na plný výkon motorov. Veliteľ lode to potvrdil a bola to posledná ucelená komunikácia z Challengeru. Pozrite, akú veľkú dieru vypálili plamene na stene rakety:

V čase 72,284 sekúnd od štartu došlo k prudkému bočnému pohybu. Následne došlo k odpáleniu dna vodíkovej nádrže, tá vyštartovala nahor a zrazila sa s kyslíkovou nádržou. Pravá pomocná raketa s odtrhnutým dolným závesom vybočila a jej špička silno narazila do predku lode, ktorá sa celá začala točiť nesprávnym smerom. Aerodynamické sily doslova roztrhali Challenger na kusy, dosahovali preťaženie až 20 g a navzdory všeobecne prijatým predstavám samotnú loď nezničila explózia, ale sa rozpadla pod náporom vzduchu. Samotná kabína (pozri šipku na obr.) padala nadol približne 2,5 minúty. Prinajmenšom časť astronautov si zapla núdzový prívod kyslíka a aj z mora vylovené riadiace panely boli zreteľne poprepínané ľudskou rukou, keď sa pilot pokúšal zapojiť núdzové zdroje elektrickej energie. Je pravdepodobné, že tesnosť kabíny bola porušená a tak napriek kyslíku by vo výške 15 km celá posádka bez pretlakových skafandrov pomerne rýchlo stratila vedomie. Ak nie, potom žili a boli pri vedomí až do nárazu na hladinu, no na toto už nikto nevie dať spoľahlivú odpoveď.

V tomto krátkom videu uvidíte animovaný priebeh:

Po katastrofe vyšetrovacia komisia pomerne rýchlo zistila, že ešte noc pred štartom sa inžinieri pokúšali zastaviť let raketoplánu. Netrvalo dlho a bola odhalená aj normalizácia deviácie ako súčasť manažérskej kultúry v NASA. Problém s dizajnom spojov a O-krúžkov bol známy od roku 1977 a namiesto redizajnu sa manažéri uspokojili s konštatovaním, že problém predstavuje akceptovateľné riziko. Táto normalizácia deviácie bola jasne v rozpore so smernicami NASA. Neskôr bol zmenený nielen dizajn pomocných rakiet, ale došlo aj k náprave manažérskych postupov, aby nebolo možné znižovať bezpečnostný štandard pri letoch do vesmíru. Keď potom o 17 rokov neskôr zhorel raketoplán Columbia pri návrate do atmosféry, ukázalo sa, že normalizácia deviácie opäť erodovala manažérske štruktúry v NASA.


Nedostatočný tréning pilotov v Air France, ktorí mali problém prevziať a zvládnuť manuálne riadenie počas letu AF 447, keď došlo k upchatiu senzorov rýchlosti, by odborník tiež priradil k fenoménu "normalizácia deviácie".

Nuž a našinca až zdvihne zo stoličky, keď si prečíta nedávno zverejnené detaily o havárii, na ktorú doplatil náš Pavol Demitra. V prvom rade treba povedať, že tím pilotov tragického letu by vlastne vôbec nemal mať oprávnenie letieť! Jeden z pilotov mal falošné doklady a druhý neobdržal požadovaný tréning. Vedenie aeroliniek to vedelo a ničomu nezabránilo. Kapitán lietadla mal primálo skúseností s typom Yak-42 a treba aj povedať, že bol zvyknutý na stroj Yak-40, pričom práve rozdiel v usporiadaní brzdných pedálov a riadenia kormidla ho mohol dostať do zmätku. Najabsurdnejší objav je fakt, že trpel neurologickou chrobou, ktorá zhoršuje motoriku a niektorí odborníci vyslovili pochybnosť, či dokázal vôbec správne vnímať silu vlastného tlaku na pedály.

Prvý dôstojník tak dostal omnoho dôležitejšiu rolu (bol skúsenejší pre daný typ lietadla), no v jeho krvi zas objavili zakázané barbituráty.

Toto všetko je priam paródia na manažment a bezpečnosť. V takejto firme museli toľko krát mávnuť rukou nad predpismi, že táto normalizácia deviácie je už prakticky naprogramovanou katastrofou.

V ďalšom článku si ukážeme, ako sa takéto veci a pravidlá písané krvou prejavujú v bežných firmách a hlavne - ako sa dá takýmto prípadom zabrániť.

Prečo zomrel Pavol Demitra?

Väčšinu ľudí to zaujíma z čírej zvedavosti, ale na tomto blogu sa zaoberáme zlepšovaním manažérskych schopností. Pozrime sa, čo sa dá z tohto prípadu naučiť. 

Ľudia skoro vždy chcú poznať príčinu vecí a udalostí. Vedieť PREČO sa niečo stalo. Aj malé dieťa vás v istom veku prenasleduje otázkou "PREČO?" a nejeden rodič sa pri tom poriadne zapotil.

Je tu však jeden háčik, toto skúmanie zostáva veľakrát príliš povrchné. Ľudia sa často zamerajú na nejakú prostú "hlavnú príčinu", ktorá všetko objasní. Najradšej by počuli, že pilot urobil chybu X a to je celý dôvod katastrofy. Ale toto manažérovi nestačí. Ak pilot urobil chybu X, potom potrebujeme vedieť, či sa za tým neskrýva napr. nedostatočný tréning pilotov, čo môžeme urobiť, aby sme to zlepšili. Musíme sa pýtať, či dizajn lietadla a jeho ovládanie nezhoršuje situáciu, atď.
Ľudia požadujú ľahko pochopiteľnú príčinu nehody, ale nedochádza im, že my potrebujeme odhaliť príčinu až do bodu, kedy dokážeme skutočne vyriešiť daný problém aj pre budúcnosť.

To máte ako s tvrdením: príčinou autonehody bolo neprispôsobenie rýchlosti povahe a stavu vozovky atď... Pozrite sa do policajných štatistík a zistíte, že to je údajne najčastejšia príčina nehôd. Z manažérskeho hľadiska je to samozrejme nezmysel. Mali by sme sa zaoberať otázkou, prečo ľudia jazdia príliš rýchlo. Aké sú hlavné dôvody, keď ľudia prekračujú rýchlosť? Dajú sa tie dôvody nejako roztriediť? Skrýva sa za správaním šoférov nejaká neznalosť, ktorá by sa dala zvládnuť lepším (a pretrvávajúcim) vzdelávaním? Naozaj to máme riešiť iba radarmi na cestách? Radar je odstrašujúci a trestajúci prostriedok, ale nebude fungovať tam, kde šoféri majú pocit, že ich nikto nedokáže odmerať.

Môžeme pokojne prehlásiť, že letecké nešťastia môžu mať nejakú hlavnú príčinu, ale spravidla tam nájdeme ešte celý rad podporujúcich faktorov, z ktorých žiadny by sám o sebe neviedol ku katastrofe.

Poďme sa na to pozrieť, myslím si, že veľa ľudí túži po nejakých odpovediach ohľadom tragédie v Jaroslavli.

V prvom rade treba povedať, že veľa teórií, ktoré boli priebežne predložené v médiách, sa nepotvrdilo. Palivo bolo v poriadku. Lietadlo nebolo preťažené, naopak - malo pomerne veľkú rezervu oproti maximálnej dovolenej vzletovej hmotnosti. Keďže videá ukazovali problém, že sa nos lietadla začal dvíhať (tzv. rotácia) príliš neskoro, uvažovalo sa, že pasažieri (hokejisti sú riadni chlapi!), prípadne náklad boli rozmiestnení príliš vpredu, ale predbežná správa hovorí, že ťažisko lietadla bolo v poriadku. Pred samotným štartom piloti 2x overili funkčnosť ovládacích aerodynamických plôch ako klapky, výškovky atď., tieto fungovali normálne. Jediný účastník tragédie, ktorý prežil, potvrdil, že pasažieri boli rozdelení v kabíne rovnomerne, tréneri a realizačný tím sedel vpredu, hokejisti vzadu. Poznámka: Preživší člen posádky údajne nebol v aktívnej službe v kokpite.

Keď si pozrieme video z bezpečnostných kamier z letiska, vidíme najprv lietadlo zboku, ako prehrmí okolo. Potom je tam záber z plota, ktorý končí v okamihu, keď brucho lietadla zrazilo kameru. Lietadlo sa jednoducho neodlepilo z dráhy, ale pokračovalo ešte po tráve, narazilo do zariadení a antén na konci letiska, vznieslo sa do výšky približne 5 metrov, naklonilo sa doľava a zrútilo sa niekoľko stovák metrov od dráhy na breh riečky, pričom sa rozbilo a väčšia časť skončila vo vode.

V médiách už zverejnili prepis nahrávky z čiernej skrinky. Naši novinári k tomu bohužiaľ zverejnili neuveriteľné bludy. Poďme si rozobrať časový priebeh katastrofy. Najprv uvádzam len samotný prepis a potom si to objasníme v detailoch krok za krokom.


Skratky: Cpt: Kapitán, F/O: Prvý dôstojník F/E: Palubný inžinier


11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.
11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190
11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)
11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170
11:59:19 F/E: 190
11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!
11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230
11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor
11:59:41 Cpt: Vzletový! Vzletový! Horizontálny stabilizátor
11:59:47 F/O: Čo robíš?
11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový
11:59:56 F/O: Andrjuša!

 

Vráťme sa na chvíľu pred samotný dej a objasnime si pár vecí. Lietadlo nebolo ani zďaleka plne zaťažené. Lietadlo Jak 42 s tromi tryskovými motormi je dobre vybavené na krátke dráhy v Rusku. Pri tom zaťažení by mu za normálnych okolností mala trojkilometrová dráha stačiť dva krát!

Keď lietadlo rolovalo na vzletovú dráhu, dostalo sa na ňu v bode označenom na obrázku písmenom B. Tam pilot otočil doľava. Keby otočil doprava, prišiel by na bod A, kde by sa musel otočiť o 180 stupňov a mal by k dispozícii dodatočných 150 metrov. Prečo to neurobil? Je to preto, lebo rolovanie po dráhe je čistá strata paliva a teda peňazí? V dnešnej dobe všetky aerolínie zúfalo znižujú náklady a prax štartovať z B je vcelku bežná.

Ďalší zvyk zameraný na šetrenie nákladov je tiež úplne bežný, ale tu sa nám to v konečnom účtovaní ukazuje ako ďalší faktor, ktorý zhoršil šancu posádky. Ak je vzletová dráha dlhá, potom sa obvykle neštartuje na plný (tzv. vzletový) ťah motorov. Spočíta sa dĺžka dráhy, vzletová hmotnosť a ostatné parametre a palubný inžinier nastaví pre štart tzv. nominálny ťah, ktorý s istou rezervou postačuje na spoľahlivý štart. Motory nebežia na 100% výkon, čo šetrí ich životnosť a palivo. V tomto prípade však tento pomalší a dlhší rozbeh bohužiaľ negatívne ovplyvnil celý dramatický dej. (Pozor, tento spôsob štartu je bežný aj pre západné typy lietadiel ako Boeing a Airbus a okrem šetrenia motorov a paliva sa dosahuje nižšia hlučnosť lietadiel v husto zastavaných oblastiach.)



Vráťme sa na začiatok. Jak42 stojí 150 metrov od konca dráhy. Prebiehajú posledné prípravy.



11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.

Kapitán diktuje (domnievam sa) palubnému inžinierovi pokyny pre ťah motorov, ten potvrdzuje.



11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190

Tu sme pri dôležitej informácii. Limitná rýchlosť pre štart je 190km/h, často sa označuje aj ako V1, alebo "rýchlosť rozhodnutia".  Po jej prekročení sa už spravidla nemôže štart zastaviť, lietadlo už má jednoducho takú hybnosť, že nijakým činom sa nezastaví pred koncom letiska a hrozí havária. Preto po prekročení V1 sa už piloti snažia odletieť za každú cenu. Podobne to bolo aj pri katastrofe Concorde v Paríži v júli 2000. Darmo hlásil dispečer pilotom plamene za lietadlom, lietadlo už prekročilo V1 a muselo odštartovať.



11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)

Ťah motorov sa musí zvyšovať postupne, inak hrozí, že zhasnú.


11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170

 Palubný inžinier rutinne hlási rýchlosť ako mu káže jeho povinnosť.



11:59:19 F/E: 190

Tu dosahuje lietadlo limitnú rýchlosť V1. Keby posádka použila maximálny (vzletový) ťah a štartovala z konca dráhy a nie 150 metrov od neho, boli by pravdepodobne len v polovici dráhy. Ale toto nie je ten prípad a my sme už spotrebovali značnú časť dráhy.



11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!

210 km/h je tzv. rýchlosť rotácie. V tom okamihu je lietadlo dostatočne rýchle, aby sa potiahnutím riadenia začal dvíhať nos. Zmenou nábehu krídel sa získa potrebný vztlak a stroj sa vznesie do vzduchu. Avšak v našom prípade si kapitán uvedomuje, že niečo nie je v poriadku, lietadlo nerotuje, tak dáva palubnému inžinierovi povel zvýšiť ťah z nominálu na maximálny (po rusky "vzletovoj"). Za čudné môžeme považovať fakt, že palubný inžinier nereaguje na povel a pokračuje v oznamovaní rýchlosti. V čase písania tohto článku nevieme, či palubný inžinier povel vykonal, ale nezahlásil, alebo ho prepočul, prípadne ignoroval. Až sa zverejní záznam druhej čiernej skrinky (tá zaznamenáva parametre letu), tak budeme múdrejší.


11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230

Rýchlosť sa zvyšuje, lietadlo stále nerotuje.


11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor

Aj prvý dôstojník vidí, že lietadlo nerotuje a vyslovuje hypotézu, že problém bude v nastavení výškovky, alebo je výškovka zaseknutá. 


11:59:41 Cpt: Vzletový! Vzletový! Horizontálny stabilizátor

Kapitán naliehavo opakuje povel spustiť plný výkon motorov. Koniec letiska sa blíži. Poznámka o horizontálnom stabilizátore mohla znamenať, že mieni zmeniť trim (základné nastavenie sklonu), to sa však dozvieme až po zverejnení ďalších údajov o nehode.


11:59:47 F/O: Čo robíš?

Viacerí odborníci z odboru aviácie sa nevedeli zhodnúť o význame tejto vety. Reaguje na brzdenie kapitána? (To nedáva príliš zmysel, ak by chcel brzdiť, nedával by predsa povel na plný výkon motorov...)


11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový

Kapitán opäť dáva povel na plný ťah motorov a palubný inžinier konečne potvrdzuje splnenie, bohužiaľ, všetko je to neskoro.


11:59:56 F/O: Andrjuša!

Toto je údajne posledný záznam hlasovej čiernej skrinky...

Všimnite si, že zrýchlenie o 40 km/h zo 130 na 170 trvalo 8 sekúnd. Zo 190 na 230 to trvalo desivých 15 sekúnd, čo je na vzletovej dráhe celá večnosť. Čo spôsobilo toto spomalenie akcelerácie? Na toto zatiaľ nemáme uspokojivú odpoveď.

Podozrenie vyvolávajú stopy po pravom podvozku. Tesne po katastrofe boli odfotografované tieto čierne šmuhy na asfalte dráhy, nižšie nájdete stopy na trávniku. Prípadné zabrzdenie podvozku by pochopiteľne spôsobovalo, že nos bude tlačený k zemi. Začal brzdiť kapitán? Prvý dôstojník? Bolo to impulzívne asi tak, ako keď spolujazdec v aute dupne na neexistujúcu brzdu? Hm, ale na lietadle majú brzdy obaja piloti. Alebo to bola to porucha na podvozku?

Za veľmi podivné môžeme považovať odporúčanie úradov, aby piloti dostali výcvik na korekciu uloženia chodidiel na pedáloch počas rozličných fáz letu a tréning v nastavovaní sedadiel pilotov. To by poukazovalo na možnosť mimovoľného stlačenia brzdy.

Nie, ešte nemáme odpovede, lebo nemáme všetky podklady. Sme však omnoho bližšie k vyriešeniu záhady. Prečo sa považuje za akceptovateľné, že komerčné lietadlá neštartujú z konca dráhy? Ak sa neštartuje na vzletový (maximálny) ťah motorov, aká hodnota nominálu sa môže považovať za rozumný kompromis? Prečo palubný inžinier neposlúchol povel kapitána prepnúť na vzletový ťah? Nebol dosť pohotový? Nepočul? Nebol vytrénovaný, aby to urobil rýchlo? Spomaľuje dizajn lietadla tento proces? (Všimnite si, že moderné lietadlá západnej výroby nemajú už spravidla palubného inžiniera a pilot prepne maximálny ťah sám, za zlomok sekundy.)

Takmer rozhodujúca otázka sa bude týkať objasnenia spomalenia akcelerácie a všetkých súvisiacich príčin. Až to bude známe, tak sa k tomu na tomto blogu vrátime.

Ak vyšetrovatelia spoja mozaiku všetkých okolností a urobia z toho všetky súvisiace závery a dajú odporúčania a nedajú sa zlákať hľadaním povrchných odpovedí, potom urobia dobrú prácu. To môže zachrániť životy v budúcnosti. Škoda, že cena za túto lekciu bola tak veľká...

Ak ste manažér, potom urobíte lepšie, ak sa nespoľahnete na povrchné analýzy. Musíte odhaliť pravú príčinu vo všetkých súvislostiach, len vtedy dokážete urobiť správne závery.