Prečo zomrel Pavol Demitra?

Väčšinu ľudí to zaujíma z čírej zvedavosti, ale na tomto blogu sa zaoberáme zlepšovaním manažérskych schopností. Pozrime sa, čo sa dá z tohto prípadu naučiť. 

Ľudia skoro vždy chcú poznať príčinu vecí a udalostí. Vedieť PREČO sa niečo stalo. Aj malé dieťa vás v istom veku prenasleduje otázkou "PREČO?" a nejeden rodič sa pri tom poriadne zapotil.

Je tu však jeden háčik, toto skúmanie zostáva veľakrát príliš povrchné. Ľudia sa často zamerajú na nejakú prostú "hlavnú príčinu", ktorá všetko objasní. Najradšej by počuli, že pilot urobil chybu X a to je celý dôvod katastrofy. Ale toto manažérovi nestačí. Ak pilot urobil chybu X, potom potrebujeme vedieť, či sa za tým neskrýva napr. nedostatočný tréning pilotov, čo môžeme urobiť, aby sme to zlepšili. Musíme sa pýtať, či dizajn lietadla a jeho ovládanie nezhoršuje situáciu, atď.
Ľudia požadujú ľahko pochopiteľnú príčinu nehody, ale nedochádza im, že my potrebujeme odhaliť príčinu až do bodu, kedy dokážeme skutočne vyriešiť daný problém aj pre budúcnosť.

To máte ako s tvrdením: príčinou autonehody bolo neprispôsobenie rýchlosti povahe a stavu vozovky atď... Pozrite sa do policajných štatistík a zistíte, že to je údajne najčastejšia príčina nehôd. Z manažérskeho hľadiska je to samozrejme nezmysel. Mali by sme sa zaoberať otázkou, prečo ľudia jazdia príliš rýchlo. Aké sú hlavné dôvody, keď ľudia prekračujú rýchlosť? Dajú sa tie dôvody nejako roztriediť? Skrýva sa za správaním šoférov nejaká neznalosť, ktorá by sa dala zvládnuť lepším (a pretrvávajúcim) vzdelávaním? Naozaj to máme riešiť iba radarmi na cestách? Radar je odstrašujúci a trestajúci prostriedok, ale nebude fungovať tam, kde šoféri majú pocit, že ich nikto nedokáže odmerať.

Môžeme pokojne prehlásiť, že letecké nešťastia môžu mať nejakú hlavnú príčinu, ale spravidla tam nájdeme ešte celý rad podporujúcich faktorov, z ktorých žiadny by sám o sebe neviedol ku katastrofe.

Poďme sa na to pozrieť, myslím si, že veľa ľudí túži po nejakých odpovediach ohľadom tragédie v Jaroslavli.

V prvom rade treba povedať, že veľa teórií, ktoré boli priebežne predložené v médiách, sa nepotvrdilo. Palivo bolo v poriadku. Lietadlo nebolo preťažené, naopak - malo pomerne veľkú rezervu oproti maximálnej dovolenej vzletovej hmotnosti. Keďže videá ukazovali problém, že sa nos lietadla začal dvíhať (tzv. rotácia) príliš neskoro, uvažovalo sa, že pasažieri (hokejisti sú riadni chlapi!), prípadne náklad boli rozmiestnení príliš vpredu, ale predbežná správa hovorí, že ťažisko lietadla bolo v poriadku. Pred samotným štartom piloti 2x overili funkčnosť ovládacích aerodynamických plôch ako klapky, výškovky atď., tieto fungovali normálne. Jediný účastník tragédie, ktorý prežil, potvrdil, že pasažieri boli rozdelení v kabíne rovnomerne, tréneri a realizačný tím sedel vpredu, hokejisti vzadu. Poznámka: Preživší člen posádky údajne nebol v aktívnej službe v kokpite.

Keď si pozrieme video z bezpečnostných kamier z letiska, vidíme najprv lietadlo zboku, ako prehrmí okolo. Potom je tam záber z plota, ktorý končí v okamihu, keď brucho lietadla zrazilo kameru. Lietadlo sa jednoducho neodlepilo z dráhy, ale pokračovalo ešte po tráve, narazilo do zariadení a antén na konci letiska, vznieslo sa do výšky približne 5 metrov, naklonilo sa doľava a zrútilo sa niekoľko stovák metrov od dráhy na breh riečky, pričom sa rozbilo a väčšia časť skončila vo vode.

V médiách už zverejnili prepis nahrávky z čiernej skrinky. Naši novinári k tomu bohužiaľ zverejnili neuveriteľné bludy. Poďme si rozobrať časový priebeh katastrofy. Najprv uvádzam len samotný prepis a potom si to objasníme v detailoch krok za krokom.


Skratky: Cpt: Kapitán, F/O: Prvý dôstojník F/E: Palubný inžinier


11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.
11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190
11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)
11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170
11:59:19 F/E: 190
11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!
11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230
11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor
11:59:41 Cpt: Vzletový! Vzletový! Horizontálny stabilizátor
11:59:47 F/O: Čo robíš?
11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový
11:59:56 F/O: Andrjuša!

 

Vráťme sa na chvíľu pred samotný dej a objasnime si pár vecí. Lietadlo nebolo ani zďaleka plne zaťažené. Lietadlo Jak 42 s tromi tryskovými motormi je dobre vybavené na krátke dráhy v Rusku. Pri tom zaťažení by mu za normálnych okolností mala trojkilometrová dráha stačiť dva krát!

Keď lietadlo rolovalo na vzletovú dráhu, dostalo sa na ňu v bode označenom na obrázku písmenom B. Tam pilot otočil doľava. Keby otočil doprava, prišiel by na bod A, kde by sa musel otočiť o 180 stupňov a mal by k dispozícii dodatočných 150 metrov. Prečo to neurobil? Je to preto, lebo rolovanie po dráhe je čistá strata paliva a teda peňazí? V dnešnej dobe všetky aerolínie zúfalo znižujú náklady a prax štartovať z B je vcelku bežná.

Ďalší zvyk zameraný na šetrenie nákladov je tiež úplne bežný, ale tu sa nám to v konečnom účtovaní ukazuje ako ďalší faktor, ktorý zhoršil šancu posádky. Ak je vzletová dráha dlhá, potom sa obvykle neštartuje na plný (tzv. vzletový) ťah motorov. Spočíta sa dĺžka dráhy, vzletová hmotnosť a ostatné parametre a palubný inžinier nastaví pre štart tzv. nominálny ťah, ktorý s istou rezervou postačuje na spoľahlivý štart. Motory nebežia na 100% výkon, čo šetrí ich životnosť a palivo. V tomto prípade však tento pomalší a dlhší rozbeh bohužiaľ negatívne ovplyvnil celý dramatický dej. (Pozor, tento spôsob štartu je bežný aj pre západné typy lietadiel ako Boeing a Airbus a okrem šetrenia motorov a paliva sa dosahuje nižšia hlučnosť lietadiel v husto zastavaných oblastiach.)



Vráťme sa na začiatok. Jak42 stojí 150 metrov od konca dráhy. Prebiehajú posledné prípravy.



11:58:37 Cpt: 74, 76.
11:58:40 F/E: 74, 76.

Kapitán diktuje (domnievam sa) palubnému inžinierovi pokyny pre ťah motorov, ten potvrdzuje.



11:58:41 Cpt: čas, svetlá, limitná rýchlosť vzletu 190

Tu sme pri dôležitej informácii. Limitná rýchlosť pre štart je 190km/h, často sa označuje aj ako V1, alebo "rýchlosť rozhodnutia".  Po jej prekročení sa už spravidla nemôže štart zastaviť, lietadlo už má jednoducho takú hybnosť, že nijakým činom sa nezastaví pred koncom letiska a hrozí havária. Preto po prekročení V1 sa už piloti snažia odletieť za každú cenu. Podobne to bolo aj pri katastrofe Concorde v Paríži v júli 2000. Darmo hlásil dispečer pilotom plamene za lietadlom, lietadlo už prekročilo V1 a muselo odštartovať.



11:58:53 Cpt: 3, 4, 5, nominálny (ťah)

Ťah motorov sa musí zvyšovať postupne, inak hrozí, že zhasnú.


11:58:58 F/E: Sme na nomináli
11:58:59 F/E: Rýchlosť sa zvyšuje
11:59:04 F/E: Parametre OK
11:59:07 F/E: 130
11:59:12 F/E: 150
11:59:15 F/E: 170

 Palubný inžinier rutinne hlási rýchlosť ako mu káže jeho povinnosť.



11:59:19 F/E: 190

Tu dosahuje lietadlo limitnú rýchlosť V1. Keby posádka použila maximálny (vzletový) ťah a štartovala z konca dráhy a nie 150 metrov od neho, boli by pravdepodobne len v polovici dráhy. Ale toto nie je ten prípad a my sme už spotrebovali značnú časť dráhy.



11:59:27 F/E: 210
11:59:28 Cpt: Vzletový (ťah)!

210 km/h je tzv. rýchlosť rotácie. V tom okamihu je lietadlo dostatočne rýchle, aby sa potiahnutím riadenia začal dvíhať nos. Zmenou nábehu krídel sa získa potrebný vztlak a stroj sa vznesie do vzduchu. Avšak v našom prípade si kapitán uvedomuje, že niečo nie je v poriadku, lietadlo nerotuje, tak dáva palubnému inžinierovi povel zvýšiť ťah z nominálu na maximálny (po rusky "vzletovoj"). Za čudné môžeme považovať fakt, že palubný inžinier nereaguje na povel a pokračuje v oznamovaní rýchlosti. V čase písania tohto článku nevieme, či palubný inžinier povel vykonal, ale nezahlásil, alebo ho prepočul, prípadne ignoroval. Až sa zverejní záznam druhej čiernej skrinky (tá zaznamenáva parametre letu), tak budeme múdrejší.


11:59:31 F/E: 220
11:59:34 F/E: 230

Rýchlosť sa zvyšuje, lietadlo stále nerotuje.


11:59:37 F/O: Pravdepodobne stabilizátor

Aj prvý dôstojník vidí, že lietadlo nerotuje a vyslovuje hypotézu, že problém bude v nastavení výškovky, alebo je výškovka zaseknutá. 


11:59:41 Cpt: Vzletový! Vzletový! Horizontálny stabilizátor

Kapitán naliehavo opakuje povel spustiť plný výkon motorov. Koniec letiska sa blíži. Poznámka o horizontálnom stabilizátore mohla znamenať, že mieni zmeniť trim (základné nastavenie sklonu), to sa však dozvieme až po zverejnení ďalších údajov o nehode.


11:59:47 F/O: Čo robíš?

Viacerí odborníci z odboru aviácie sa nevedeli zhodnúť o význame tejto vety. Reaguje na brzdenie kapitána? (To nedáva príliš zmysel, ak by chcel brzdiť, nedával by predsa povel na plný výkon motorov...)


11:59:48 Cpt: Vzletový!
11:59:49 F/E: Vzletový

Kapitán opäť dáva povel na plný ťah motorov a palubný inžinier konečne potvrdzuje splnenie, bohužiaľ, všetko je to neskoro.


11:59:56 F/O: Andrjuša!

Toto je údajne posledný záznam hlasovej čiernej skrinky...

Všimnite si, že zrýchlenie o 40 km/h zo 130 na 170 trvalo 8 sekúnd. Zo 190 na 230 to trvalo desivých 15 sekúnd, čo je na vzletovej dráhe celá večnosť. Čo spôsobilo toto spomalenie akcelerácie? Na toto zatiaľ nemáme uspokojivú odpoveď.

Podozrenie vyvolávajú stopy po pravom podvozku. Tesne po katastrofe boli odfotografované tieto čierne šmuhy na asfalte dráhy, nižšie nájdete stopy na trávniku. Prípadné zabrzdenie podvozku by pochopiteľne spôsobovalo, že nos bude tlačený k zemi. Začal brzdiť kapitán? Prvý dôstojník? Bolo to impulzívne asi tak, ako keď spolujazdec v aute dupne na neexistujúcu brzdu? Hm, ale na lietadle majú brzdy obaja piloti. Alebo to bola to porucha na podvozku?

Za veľmi podivné môžeme považovať odporúčanie úradov, aby piloti dostali výcvik na korekciu uloženia chodidiel na pedáloch počas rozličných fáz letu a tréning v nastavovaní sedadiel pilotov. To by poukazovalo na možnosť mimovoľného stlačenia brzdy.

Nie, ešte nemáme odpovede, lebo nemáme všetky podklady. Sme však omnoho bližšie k vyriešeniu záhady. Prečo sa považuje za akceptovateľné, že komerčné lietadlá neštartujú z konca dráhy? Ak sa neštartuje na vzletový (maximálny) ťah motorov, aká hodnota nominálu sa môže považovať za rozumný kompromis? Prečo palubný inžinier neposlúchol povel kapitána prepnúť na vzletový ťah? Nebol dosť pohotový? Nepočul? Nebol vytrénovaný, aby to urobil rýchlo? Spomaľuje dizajn lietadla tento proces? (Všimnite si, že moderné lietadlá západnej výroby nemajú už spravidla palubného inžiniera a pilot prepne maximálny ťah sám, za zlomok sekundy.)

Takmer rozhodujúca otázka sa bude týkať objasnenia spomalenia akcelerácie a všetkých súvisiacich príčin. Až to bude známe, tak sa k tomu na tomto blogu vrátime.

Ak vyšetrovatelia spoja mozaiku všetkých okolností a urobia z toho všetky súvisiace závery a dajú odporúčania a nedajú sa zlákať hľadaním povrchných odpovedí, potom urobia dobrú prácu. To môže zachrániť životy v budúcnosti. Škoda, že cena za túto lekciu bola tak veľká...

Ak ste manažér, potom urobíte lepšie, ak sa nespoľahnete na povrchné analýzy. Musíte odhaliť pravú príčinu vo všetkých súvislostiach, len vtedy dokážete urobiť správne závery.